「事故情報」の入力

寄せられた情報は、日常生活時の事故の再発防止策の検討等に使用することを目的としていますので、個々のご要望にはお答えできません。
の項目は必須項目です。
黄色 の項目は公開されることがあります。

「けがの内容」「事故の具体的な内容」などの自由記述欄は、入力された内容について、固有名詞など個人や施設等が特定されないよう編集される場合があります。

事故の概要についてお答えください

●けがをした人の人数
 ※必須・公開

けがをした人にあなたは含まれますか? 
●けがをした部位
 ※必須・公開
         
けがをした人が複数いる場合は、最も重傷だった人について、
当てはまるものにチェックしてください。
●けがの内容
 ※必須・公開

例:「顔を打った」「手首をひねった」など
けがをした人が複数いる場合は、最も重傷だった人について、
記入してください。
●けがをした人
 ※必須・公開
けがをした人のなかに、下記のような方はいましたか。
それぞれ当てはまる方にチェックしてください。
子ども(乳幼児・小学生) お年寄り(おおむね65歳以上)
     

妊娠している方 障害のある方など
     
具体的な障害

例:「足の不自由な人」
     「目が不自由な人」など
上記以外の人
(おおむね13歳~65歳)
  
●けがの程度
 ※必須・公開
けがの程度について当てはまるものを1つ選択してください。
けが人が複数いる場合は、最も重傷な人のけがの程度を選択してください。
●けがの原因
 ※必須・公開
けがの原因について当てはまるものを1つ選択してください。





●発生場所
 ※必須・公開
以下の中から当てはまるものを1つ選択してください。

●施設の用途
 ※必須・公開
以下の中から当てはまるものを1つ選択してください。
●施設の所在地
 ※必須・公開
都道府県
●事故の発生日
  公開
年月
※必須
年   
日時 日    時ころ

具体的な事故の状況、原因と思われること等の参考情報についてお書きください。
 例:夜、雨で濡れたスロープで滑って転び、手をねんざした。


貴方のことを教えてください

●性 別


●年 齢


●職業等



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